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脑血管病康复后怎么保养 |
| 发布时间：2015年5月28日 此新闻已被浏览 915 次 |
一、脑血管病的康复机制
经实验和临床观察的证据表明，脑在损伤后在结构上或功能上有重新组织的能力或可朔性，从而使其损伤后的功能恢复成为可能。可塑性是生命机体所共有的。既结构和功能上，生命机体能够适应已经发生变化的现实环境；中枢神经受损后，通过残留部分的功能重组以保持或适当保持原有的功能，以新的方式取代已丧失的功能。同时，特定的功能训练在此过程中是非常重要和不可缺少的 。
（一）同侧支配
中风后肢体功能恢复的机制可能与同侧支配的理论有关。国外一些科学家认为,一侧上肢的前臂和手指的运动是受对侧大脑半球支配的，但上肢近端的活动可受同侧大脑半球所支配。
（二）大脑两半球之间的联系
两面大脑半球运动区的同位区之间存在着相互联系。即使在非同位区之间，也存在着一些联系。此外，一侧运动区的神经纤维会投射至对侧运动前区，或投射至对侧感觉区。这些联系显然有助于易化。在损伤后运动功能恢复的机制之一就是运动支配区的转移，即从受损区转至由未受损的皮质区或皮质下区来支配。
（三）神经过敏再生和大脑的可塑性
脑损伤后运动功能的恢复的解剖学基础之一，可能就是神经出现新生或出芽。所为“出芽”，就是指从一个神经细胞的胞体、树突及轴突长出树突或轴突芽。这些芽是向着某一空白区而生长的。哺乳动物的神经细胞也可能有出芽现象。目前认为，只要神经系统成熟，由于失支配作用而形成的组织空缺可引起明显的出芽反应。一些实验证明，在实验条件的影响下，成年动物的大脑可出现可塑性，包括神经发生和突触发生。脑血管病患者，有限程度的塑性在临床上对功能恢复可能有作用。至于轴突损伤后，功能恢复的解剖学基础可包括以下几个因素：所属的神经元有存活和再生新轴突的能力；未受损伤的神经元能形成新的突触接触；更有效地利用原有的突触接触。
（四）环境和康复计划对神经活动过程的影响
康复治疗中丰富的感觉（视觉、听觉等）刺激对患者大脑皮质相应区域的神经细胞功能有促进作用。受到活动训练的动物，其大脑皮质颞叶和枕叶经过标记的神经元数目增多。认真执行精心制订的康复计划，且取得较满意的结果时，能提高中枢神经系统固有的可塑性。在损伤后不久，即提供多种积极的康复措施，可较好地调动神经损伤的修复潜力。功能性电刺激能引起中枢性神经营养增加。这些神经营养因素可促进神经细胞存活和轴突的生成，促使末端突触再生。损伤后反应性的突触生成，对功能的恢复有一定的意义。据观察，早期进行康复活动，恢复性的突触再生似乎比反应性的突触增生更为明显。
二、脑血管病的康复评定 康复评定是康复治疗的基础，没有评定就无法规划治疗和评价治疗效果。康复评定类似临床医学的疾病诊断，但又具有其自身的专业特点，康复评定不是确定疾病的性质和类型，而是客观地、准确地评定功能障碍的性质、范围、程度，并估计其发展预后和转归，为康复治疗计划打下科学基础。
（一）康复评定的时间
初期评定：一般在患者入院初期完成（最迟不超过入院后7天）。目的是全面了解患者功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力，据此确定康复目标和制定康复治疗计划。
中期评定：在康复治疗中期进行。目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能状况评价康复治疗的效果，提出重返家庭和社会或作进一步康复治疗的建议。
后期评定：在康复治疗结束时进行。目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能状况评价康复治疗的效果，提出重返家庭和社会或作进一步康复治疗的建议。
（二）康复评定的内容
躯体功能评定：一般包括上肢功能评定、下肢功能评定、脊柱功能评定、步态分析、关节功能评定、痉挛与弛缓的评定、感觉与知觉的评定、协调与平衡的评定、日常生活活动能力的评定。
精神（心理）功能评定：一般包括情绪评定、残疾后心理状态评定、疼痛的评定、失用症和失认症的评定、痴呆评定、非痴呆性认知障碍（注意力、记忆、思维）的评定、智力测定、性格评定等。
言语功能评定：一般包括失语症评定、构音障碍评定、言语失用评定、言语错乱评定、
社会功能评定：一般包括社会生活能力评定、生活质量评定、就业能力的医学评定等。
（三） 康复评定的临床意义
患者功能障碍的种类和主要的功能障碍---通过康复评定可了解患者的功能障碍是属于躯体性？精神性？言语性？社会性？还是混合性的？何者为主 ？何者为次？从而分清主次，有针对性地决定采取何种康复治疗措施。
患者功能障碍程度---患者功能障碍不仅应了解其种类，还应判断其程度。患者功能障碍的严重程度，常以其独立程度的受损为标准。
治疗目标的确定---对患者功能障碍的种类、严重程度和主要功能障碍有了正确全面的了解以后，治疗的重点即可明确，通过康复治疗和训练，预期使患者的功能障碍恢复到何种水平？这种水平即是治疗需要达到目标 。后者应有明确的指标，最基本的指标是患者的生活自理能力恢复的水平。其次是对家庭及社会的适应能力的恢复水平和就业能力恢复程度等。治疗目标又可分为：
（1）近期目标---这是康复治疗初步阶段的目标。
（2）中期目标---是康复治疗过程过半时应达到的目标。
（3）出院目标---是患者治疗结束时应达到的目标。
（4）远期目标---是患者出院后回归家庭和社会后所能达到的水平。
决定各种康复治疗措施的先后顺序：康复评定会议要综合各专业评定结果的意见根据功能障碍的主次，对康复治疗的先后顺序作出合理的安排。影响患者生活自理能力最严重的和患者感到最痛苦和最迫切希望解决的应予优先考虑。
（四）常用的评价表
躯体功能评价表：Burnnstrom脑卒中运动恢复级（BRSS）--主要评上下肢功能在恢复过程中的变化等级。FMA评估表--对BRSS表的细化和数量化。上田敏法--该评价法也是对BRSS表的细化。Ashworth痉挛评定级。日常生产活动能力的评定--Barthel氏ADL指数、功能独立性评定（FIM）等
三、脑血管病的康复治疗
（一）康复治疗原则
（1）康复治疗组--以康复医师为中心有康复治疗师、康复护士等组成。通过协作方式共同制定康复治疗计划，并组织实施。
（2）良好的环境--患难与共者的病房治疗与训练声所家庭和社区都有就做到宽敞明亮同、舒适，适宜的环境有利于患难与共者的康复治疗和功能恢复。
（3）早期康复干预--在患者病情稳宣扬前提下，应尽早开展康复治疗。可根据患者的全身情况，选择相应的治疗方法和治疗强度，可以采用床上治疗、床边活动、室内活动和室外活动等方式。早期康复有助于减轻本病患者的残疾程度，提高其生活质量。
（4）综合康复治疗-综合地运用有关的康复治疗有助于提高临床的治疗效果，缩短平均住院日。
（5）防治并发症--积极预防和治疗与脑血管病有关的并发症（如肩痛、肩手综合症、褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静泳血栓形成等），有利于患者的功能训练和功能恢复。
（6）社区康复--开展多种形式的社区康复治疗与活动可以丰富患者的社区生活内容，促进重症患者功能的改善，进一步提高患者的生活质量。
(二)康复治疗方法
有关脑血管病的康复治疗方法很多，主要有物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复医学工程和社区康复以及传统疗法。
物理治疗（PT）
目前常用于脑血管病康复的PT主要有电疗法和运动疗法，其中前者常用的有肌电生物反馈和功能性电刺激，后者包括Rood方法、Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF和MRP等。
（1）肌电生物反馈（EMGBF）
EMGBF是将肌电信戌经过放大、滤波、双向整流和积分，用积分电压驱动显示器，可以直接观察到肌紧张或松驰的水平。通过反馈的视、听信号，患者可有意识地收缩或放松肌肉从而改善其运动控制能力，达到运动功能恢复的目的。
（2）功能性电刺激（FES）
FES主要是应用某种参数的电刺激作用于丧失功能或功能异常的器官或肢体产生即时效应来代替或矫正该器官司或肢体的功能。应用FES时，电流刺激运动神经可直接引起其所支配肌肉的收缩乏为离心性FES：在运动神经演戏刺激的同时，感觉神经也受到刺激，形成的神经冲动向上传至脊髓，经反射机帛可间接影响肌肉收缩乏为向心性FES。向心性神经冲动和抑制拮抗肌的活动。FES的持久效应是由于在脊髓节段和脊髓以上水平的多级神经元之间联络网的功能性重组，它是一种重新建立功能的过程，可用于偏瘫患者的上肢和下肢，以恢复踝背屈和腕背伸的功能。
（3）Rood方法
促进法--适用于偏瘫的驰缓期或肌肉收缩力弱等情况在相应肌群表面的皮肤上，用软毛 刷快速擦、冰刺激和轻敲，可以刺激不同阈值的感觉神经，引起有关肌肉的收缩活动快速牵伸肌肉在关节ROM伸到最大范围时再快速牵伸一次，在肌腹或肌腱上加压或轻叩或推拿，以及肢体关节加压（如患肢负重）可以刺激本体感受器，产生促进或易化效应，即邻近关节的肌肉收缩活动。
抑制法--适用于偏瘫的痉挛期，在相应肌群表面的皮肤上给予温热刺激（30 -35度 ），持续、缓慢牵伸痉挛或肌张力高的肌肉，缓慢地体位转换（从仰卧或俯卧到侧卧位）。
（4）Bobath方法
这是目前治疗脑血管病常用的运动疗法之一。该方法是通过反射性抑制模式（如控制关键点正确的体位、患肢负重等）来抑制异常的肌张力，然后再进行正常的运动功能训练，以重新获得对运动的控制能力。
（5）Brunnstrom方法
利用联合反应--健侧上肢屈曲（伸展）抗阻可引起患侧上肢的屈曲（伸展），健侧下肢内收/内旋（外展/外旋）：患侧上肢屈时，其同侧下肢可表现为屈曲，患侧下肢伸展时，其同侧上肢可表现为伸展；健侧下肢屈曲时，可引起患侧下肢的伸展，健侧下肢伸展时，可引起患侧下肢的屈曲。
利用共同运动--颈向患侧侧屈或在斜方肌上叩击可引起肩胛骨的抬高（即耸肩动作），从而诱发该侧上肢的屈肌共同运动（包括肩胛骨上提、肩关节外展与内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕指关节屈曲与内收）：取仰卧位，头转向患侧，躯干转向健侧，在患侧肱三头肌上啊击，将患侧肘部伸展，可诱发该侧上肢的伸肌共同运动（包括肩胛骨前伸、肩关节内收与外旋、肘关节伸展前臂旋后、腕 关节稍伸展、手指关节屈曲与内收），将建立的共同运动经过正确引导用于功能活动。
促进选择性随意运动--利用本体刺激和相应的皮肤刷擦与叩击，有助于从上肢屈曲共同运动或下肢伸肌共同运动中分离出来，进行主动的选择性运动。
（6）神经肌肉本体促进法（PNF）
是利用牵伸、关节压缩、施加阻力等本体感觉刺激，以对角螺旋形组合运动模式促进运动功能恢复。
（7）运动再学习方法（MRP）
MRP是由澳大利亚Carr和Shepherd（1987）提出的，主要用于中枢神经系统疾患病人的运动功能恢复训练，强调病人应主动参与，通过重新学习和反复训练，恢复其运动功能和日常生活活动能力。
（二）作业治疗（OT）
根据患者的需要（包括日常生活、家庭生活和社会生活），将经过选择的、有目的的作业活动用于脑血管病患者的功能训练。作业活动包括以下几个方面的技能和素质：（１）运动技能与素质--包括肌力与耐力、肌张力各种运动的协调性。（２）感觉功能--有视听觉、触觉与实体觉、本体感觉与平衡功能。（３）认知功能--包括记忆力注意力、语言交流能力、解决问题与组织能力。（４）心心理素质--包括主动性与灵活性、观实感、自制力与自尊心。（５）社交能力--包括与别人来往、适应集体生活与活动。在制定治疗目标和治疗计划前，应对脑血管病患者进行较全面的评定（包括躯体功能、ADL能力、认知功能等），找出患者存在的问题，并了解其生活环境、受教育程度、业余爱好、在家庭和社会中角色。在OT的计划中，应造反适当的治疗方法和治疗量，才能达到近期和远期的治疗目标。在OT活动中，要注意病人的安全尤其是老年病人和感觉障碍者。
（三）言语治疗（ST）
用于脑血管病康复主要是针对失语症的治疗，以提高患者的语言理解和表达能力恢复其交流功能，为重返社会创造条件。国内外的文献报道，ST可以明显改善失语症患者的语言功能。治疗开始越早，效果越好。通过言语功能评定，弄清失语的类型和程度，循序渐进，综合运用有关的治疗方法，注重听理解和口语表达训练。常用的ST方法有：刺激促进法--通过刺激激起病人的相应反应，促进对语言理解和表达功能的改善和恢复。交流效果促进法--采用接近实际的交流方式，使信息在治疗师和病人这间双向传递，这样可尽量调动患者的残存能力，使其获得衫的交流技能。
（四）心理治疗（PST）
通过言行，或结合其他特殊的手段（如音乐、生物反馈等）来纠正病人异常行为（如情绪障碍、不正确的认识活动）的治疗方法。心理治疗的目的是使病人充分发挥其主观能动性，积极参加有关的治疗活动，以获得更好的治疗效果。
（五）中医传统疗法
脑血管病属于中医的中风，临床上又称半身不遂其原因多由脏腑气血不和，阴阳平衡失调，又因七情太过等诱发，导致肝风内动，气血痰互结，阻于清窍，横窜经络而成。常用方法有：中药治疗--以补阳还五汤为主进行加减。针灸治疗--体针取穴为上肢的肩与髃、曲池、手三里、外关、合谷、八邪。下肢的环跳、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、太冲等。另外可以配合眼针，头针疗法。
（六）社区康复（CBR）
它是指在社区的层次上采取的康复措施，利用和依靠社区的力量，对残疾人进行以家庭为基地，或以乡、镇（街道）为基地的功能训练和其他简易康复治疗，改善其生活处理能力和劳动能力，使其逐步适应家庭生活和社会生活。脑血管病患者的功能恢复是一个比较长期的过程，以医院为基地的康复只能为少部分患者解决一些复杂的困难的残疾问题，多数患者必须在社区进行功能训练。因此，患者本人及其家属的参与是CBR的重要内容，对促进患者的功能恢复有积极的作用。 |
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