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康复医生和物理治疗师临床上经常为一个难题所困扰，那就是中风后患侧肢体痉挛的治疗问题。今天和大家分享中国脑卒中康复治疗指南推荐的干预方法。
众所周知，痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现，是脑卒中后患者一个最重要的损害。痉挛可以导致肌肉短缩、姿势异常、疼痛和关节挛缩。由于挛缩会限制受累关节的活动，引起疼痛，所以会妨碍康复并限制患者恢复的潜力。早期治疗是关键，公认的治疗措施包括被动扩大关节活动度，促进关节主动运动，联合应用抗痉挛药物治疗。如果不进行运动治疗，单纯应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力，而不能改善肢体功能。
1、非药物治疗
痉挛的治疗目的是提高功能，要考虑痉挛发生是局部性还是全身性，治疗方法是有创还是无创。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式的疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且每天应该进行数次训练。挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模和手术纠正。目前还没有对不同运动疗法疗效之间比较、是否应用抗痉挛药物疗效比较的可靠证据。现在普遍认为运动疗法可以单独应用，与其他抗痉挛治疗比较，运动疗法可以使患者在功能改善方面获得更大的益处。
2、口服药物
替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治疗痉挛的口服药物。脑卒中患者抗痉挛治疗的对照研究很有限，大多数研究的结论是口服药物可缓解痉挛和疼痛，但没有明显功能改善的结果。一项开放性药物标示剂量逐步调整的研究显示，替扎尼定对恢复期脑卒中患者的痉挛和疼痛有改善作用，而且不会引起运动强度的下降。只有有限临床数据支持丹曲林治疗脑卒中后痉挛是有效的，并且没有影响认知功能的副作用。有一些资料支持口服巴氯芬用于脑卒中患者的抗痉挛治疗，但口服巴氯芬可产生明显的镇静作用，与其他的疾病相比，对脑卒中患者痉挛的影响要更小。
3、肉毒毒素
多个随机对照研究都支持，肉毒毒素注射治疗可以选择性治疗脑卒中患者的局部痉挛。有研究发现，A型肉毒毒素注射治疗患者的上肢痉挛，可以降低肌张力，扩大被动关节活动度，改善上肢的主动关节活动范围。还有研究表明，在脑卒中后下肢痉挛的患者中，A型肉毒毒素局部注射能有效缓解下肢肌张力，缓解膝关节僵硬和屈曲受限，从而改善步行能力。
4、其他方法
一些小型试验证实，鞘内注射巴氯芬可以减轻脑卒中后的痉挛。还有一些外科方法用于治疗痉挛，但是缺乏临床试验证据，其中最常用的是选择性脊神经后根切断术或破坏脊髓背根入口区，这些侵入性治疗有明显的风险，包括手术并发症和脊髓的意外损伤。
推荐意见
①痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法(Ⅰ级推荐，B级证据)。
②治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、
关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(Ⅱ级推荐，B级证据)。
③运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
④对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛(Ⅰ级推荐，A级证据)。
⑤对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬(Ⅱ级推荐，B 级证据)，或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等(Ⅲ级推荐， C级证据)。
收缩对体内的血液的分布状况能产生着很大的影响，如皮肤毛细血管扩张时可以容纳全身血液的 1/3。皮肤上具有大量的脊神经和植物性神经的神经末梢，对末梢神经的刺激，可影响中枢神经和内脏器官的功能，达到消炎、退热、镇痛、镇静、催眠、兴奋、发汗、利尿和降低肌肉韧带紧张度、缓解痉挛、促进新陈代谢、改善神经系统调节功能等目的。
对心血管系统的影响
这决定于水的温度、持续作用时间及刺激强度。全身冷水浴时，初期毛细血管收缩，心搏加速，血压上升，但不久又出现血管扩张、心搏变慢、血压降低，立刻减轻了心脏的负担。因此认为寒冷能提高心肌能力，使心搏变慢，改善心肌营养。
当全身温水浴时(36～38℃)，周围血管扩张，脉搏增快，血压下降，体内血液再分配。但若血液再分配改变急剧时，则会出现一些脑血管循环降低的症状，如面色改变、头重、头晕、头痛、耳鸣、眼花等，尤其常见于体弱、贫血或高血压病、有脑充血倾向的患者。故应密切注意患者，尽量避免发生上述症状。
在全身热水浴时（39℃以上）血压开始上升，继而下降，然后再上升。先是在高温下血管发生痉挛，继而血管扩张，出现心跳加快，心脏负担加重，健康人和心脏代偿能力良好者，这种表现明显。不感温水浴对人心血管系统影响不大。
对肌肉系统的影响
一般认为短时间冷刺激可提高肌肉的应激能力，增加肌力，减少疲劳；长时间的冷刺激可引起组织内温度降低，肌肉发生僵直，造成活动困难；温热作用可以解除肌肉痉挛，提高肌肉工作能力，减轻疲劳，同时在热作用下，血管扩张，血氧增加和代谢过速，有利于肌肉疲劳的消除。
对泌尿系统的影响
寒冷的刺激使尿量减少，冷水浴时出汗少，这使排尿量相对增多。温热刺激能引起肾脏血管扩张而增强利尿，但在热水浴时，由于大量出汗排尿量反而减少。在长时间温水浴后血液循环改善，一昼夜内钠盐和尿素的排出量增加。
对汗腺分泌的影响
热水浴后汗腺分泌增强，排出大量汗液，损失大量氯化钠，出现身体虚弱，个别患者出汗过多，应补充盐水。随着出汗有害代谢产物和毒素排出增多。这样液体丢失，血液浓缩，组织内的水分进入血管，促进渗出液的吸收。
对呼吸的影响
瞬间的冷刺激使吸气加深，有时也出现呼吸停止和深呼气，呼吸节律加快加深。热刺激可引起呼吸节律快和表浅，长时间温水浴后呼吸减慢。
对神经系统、血液、代谢的影响
全身温水浴能引起体液粘稠度、比重的增加，血红蛋白增加14%，红细胞增加百万以上，白细胞也有增高，氧化过程加速，基础代谢率增高。冷水浴增加脂肪代谢、气体代谢及血液循环、促进营养物质的吸收，可能兴奋神经。民间常用冷水喷洒头和面部以帮助昏迷者苏醒。热水浴（40℃以上）后先有神经兴奋，继而出现全身疲劳、较弱、欲睡。
临床应用
适应症
物理治疗上，常会利用水疗的病患有：
非急性期(受伤48小时之后)之软组织问题：肌肉拉伤、肌肉痉挛、韧带扭伤、疼痛等
非急性期之退化性关节炎、类风湿性关节炎
开放性伤口、烧烫伤
行动不便、肌力不足者，欲进行肌力训练
手术后复健，如：骨折等
禁忌症
尽管水疗对许多症状都能使用，仍有部份患者不得进行水疗，否则可能会更恶化：
发烧
恶性肿瘤
急性期发炎(受伤48小时之内)
严重高血压、低血压、心脏病
严重周边血管病变者，如糖尿病、动脉硬化、静脉血栓、循环不良
对冷热觉过于敏感或不敏感者
大小便失禁
对水惧怕等心理障碍
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