脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称,挫伤和裂伤常是同样并存的,区别只在于何者为重或何者为轻的问题。脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位,尤其是对冲的部位,这是由于脑组织在颅腔内的滑动及碰撞所引起的。 脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主,应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压需手术外,一般不需外科处理。 非手术治疗:同颅脑损伤的一般处理。 严密观察病情变化:伤后72h以内每1~2小时1次观察生命体征、意识、瞳孔改变。重症病人应送到ICU观察,监测包括颅内压在内的各项指标。对颅内压增高,生命体征改变者及时复查CT,排除颅内继发性改变。轻症病人通过急性期观察后,治疗与脑震荡相同。 保持呼吸道通畅:及时清理呼吸道内的分泌物。昏迷时间长,合并颌面骨折,胸部外伤、呼吸不畅者,应早行气管切开,必要时行辅助呼吸,防治缺氧。 对症处理高热、躁动、癫痫发作,尿潴留等,防治肺部泌尿系统感染治疗上消化道溃疡等。防治脑水肿及降低颅内压。 卧床:如无明显休克,头部应抬高15~30°,以利静脉回流及减轻头部水肿。 严格控制出入量:通常给予每天1500~2000ml,以等渗葡萄糖盐水和半张(0.5%)盐水为主,不可过多。但在炎夏、呕吐频繁或合并尿崩症等情况时,要酌情增加入量,达到出入量基本平衡,以免过分脱水导致不良后果。另外,每天入量应在24h内均匀输入,切忌短时快速输入。 改善微循环:严重脑挫裂伤后,病人微循环有明显变化,表现血液黏度增加,红细胞血小板易聚积,因此引起微循环淤滞、微血栓形成,导致脑缺血缺氧,加重脑损害程度。可采取血液稀释疗法,低分子右旋糖酐静脉滴注。 外伤性SAH病人:伤后数天内脑膜刺激症状明显者,可反复腰椎穿刺,将有助于改善脑脊液循环,促进脑脊液吸收,减轻症状,另可应用尼莫地平,防治脑血管痉挛,改善微循环,减轻脑组织缺血、缺氧程度,从而减轻继发性脑损害。 保持呼吸道通畅:此类病人昏迷均较严重,伤后常有剧烈呕吐、舌后坠,有时咳嗽及吞咽功能障碍亦可发生,故极易出现呼吸道机械性阻塞,造成脑缺氧和加重脑水肿。因立即清除呼吸道分泌物,牵出舌头,将病人改为侧卧位。估计昏迷时间较长,合并严重颌面伤及胸部伤,或伤后有呕吐物误吸者,为确保呼吸道通畅,减少肺部并发症,应及时行气管切开。如有高碳酸血症或低氧血症时,必须及早行气管切开和呼吸机维持正常呼吸,使PaO2维持在9.3kPa(70mmHg)以上,PaC02保持在4.7~5.3kPa(35~40mmHg)。 亚低温疗法:国内外亚低温治疗方法已比较规范,主要包括全身降温和局部降温。头部局部降温通常难以使脑温降至亚低温水平,而全身降温方法比较可靠。病人躺在降温冰毯上,通过体表散热使中心体温和脑温降至所需温度,通常为32℃~35℃。根据病情需要维持2~14天。由于病人在接受亚低温治疗和复温过程中会发生寒颤,故在实施亚低温治疗时应使用适当剂量肌肉松弛药和镇静药以防寒颤。临床通常使用的肌肉松弛药和镇静药为阿曲库铵、安定和冬眠宁。常用剂量,静推阿曲库铵25mg或安定10~20mg;500ml生理盐水+阿曲库铵200~400mg+冬眠宁100mg静滴,20~40ml/h。静滴肌松和镇静药速度和用量取决于病人的体温、血压、脉搏和肌松程度。若病人的体温已降至亚低温水平、血压和脉搏平稳、肌松状况良好,肌松和镇静药速度和用量可减少。若病人的体温难以降至亚低温水平,病人躁动不安,应加大肌松和镇静药速度和用量。特别值得注意的是对于使用适当剂量肌肉松弛药和镇静药的病人,必须使用呼吸机,以防肌肉松弛药和镇静药所致的呼吸麻痹。另外,婴幼儿及高龄病人、循环功能明显紊乱者,不宜行亚低温疗法。 肾上腺皮质激素:常用的药物为地塞米松、甲基泼尼松龙。该药能抑制脂质过氧化反应,稳定细胞膜的离子通道,改善血-脑脊液屏障,增加损伤区血循环,减轻脑水肿的作用。伤后用药愈早愈好。常规用药为甲基泼尼松龙40mg,1~4次/d;地塞米松5~10mg,2~4次/d,静脉注射。近来有人主张“大剂量短程冲击疗法”,地塞米松首次5mg/kg静脉推注,6h重复1次,以后1mg/kg,6小时1次,共6次,再用常规剂量3天,停药。甲基强地松龙首次30mg/kg静脉推注,6h后重复1次,以后15mg/kg,6小时1次,2天后改常规剂量,用药3天停药。但其疗效仍存在较大的争议。 其他药物治疗:主要有以下药物:三磷腺苷(ATP)、辅酶A(CoA)、细胞色素C、镁制剂、大剂量维生素C(200mg/kg)、尼莫地平(nimotop)、脑活素(cerebrolysin)、胞磷胆碱(citicoline)、神经节苷脂(gangliosides)、纳洛酮(naloxone)、吡拉西坦和吡硫醇注射液等。因严重颅脑损伤后病理生理变化十分复杂,至今尚在继续探索中。上述一些药物广泛用于临床均有一定效果,但尚需继续深入完善,方可形成定论。颅脑损伤的治疗是一种综合性治疗,不可单靠哪一种去完善治疗,是要结合临床实际,选择性地应用。 对症治疗:包括控制癫痫发作,制止躁动,可应用抗癫痫药物,如苯妥英钠、苯巴比妥钠、丙戊酸钠、安定等口服或注射。极度躁动时,可适当采用冬眠药物,有精神症状可用百忧解、奋乃静、喜尔登或三氟拉嗪等。整个治疗中,尚须用抗生素或磺胺类药预防和治疗感染。 护理:是艰苦而又细致的工作,尤其在重型颅脑损伤,护理更显得重要。颅脑伤护理的重点,在伤后3天左右,以严密观察病情、及时发现继发性病变为主;3天后,应以预防肺部并发症及其他感染为主,晚期则需保证营养供给,防止褥疮,功能训练等。 手术治疗:原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗,但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时,则有手术必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示占位效应明显、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa(30mmHg)或顺应性较差时,应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重,因挫裂组织及脑水肿而致进行性颅内压增高,降低颅压处理无效,颅内压达到5.33kPa(40mmHg)时,应开颅清除糜烂组织,行内、外减压术,放置脑基底池或脑室引流;脑挫裂伤后期并发脑积水时,应先行脑室引流待查明积水原因后再给予相应处理。国内外采用标准外伤大骨瓣方法治疗严重广泛脑挫裂伤、恶性颅内高压取得良好效果,值得临床推广应用。 康复治疗可行理疗、针灸、高压氧疗法。另可给予促神经功能恢复药物如胞磷胆碱等。 在这里给大家介绍一种物理疗法。经颅磁电疗仪就是治疗脑缺血性疾病、闹所伤性疾病和神经系统疾病的一种仪器。该仪器采用重复经颅磁刺激和仿真生物电刺激,对对脑部进行磁、电刺激,起到扩张血管、改善微循环、提高脑部血流量,对保护神经细胞、促进神经功能恢复,引导脑电、脑磁活动趋向正常化、秩序化的作用。对于脑损伤脑挫伤后遗症、脑血栓、癫痫病等有很好的治疗效果。
脑挫裂伤健康指导 一、用药指导:神经营养药,要在医生指导下服用,不能服用非医嘱药。还要定期复查头颅CT。
二、饮食指导:进餐不宜过饱,忌暴食,多吃富含维生素、纤维素的蔬菜 、水果和谷物,不偏食,避免 便秘,戒烟酒。
三、休息与锻炼:被动运动:运动时需别人或自己无运动障碍的肢体给予阻力做被动运动,可以先单个关节,而后多个关节联合活动,并予以肌肉和关节按摩,应有节律,轻柔进行。阻力运动:为肢体不全性瘫痪,肢体能水平运动者,均应主动运动。
四、其他指导:运动性失语:口授或使用录音机训练病人发音,说出简单名词及简单句。听读写能力:根据日常及患者伤前从事工作性质,使用录音机或录像机训练其听、读、写能力。绘画及计算能力:使用计算器及形状挂图训练绘画和计算能力。与人合作的意识和精神:工作是多人组合群体的劳动程序,必需逐渐培养训练病人与人和谐共处的合作精神。 |